Przejdź do głównej treści Przejdź do wyszukiwarki
Rozmiar czcionek: A A+ A++ | Zmień kontrast
Gminny Ośrodek Kultury w Świętajnie

Załącznik nr 1 do Regulaminu Zajęć Sportowych

Załącznik nr 1

do Regulaminu Zajęć Sportowych z Piłki Nożnej z Terenu Gminy Świętajno

 

Świętajno, dn. ………………………………

OŚWIADCZENIA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH/UCZESTNIKÓW

Oświadczam, że moja córka/ mój syn/uczestnik pełnoletni:

……………………………………………………………………………………………………..………………………………………

(nazwisko i imię dziecka/uczestnika)

Zapoznałam/łem się z treścią „Regulaminu Zajęć Sportowych z Piłki Nożnej z Terenu Gminy Świętajno”

Nie miał(em/am) i nie ma(m) kontaktu z osobą zakażoną wirusem Covid-19 oraz nikt z członków najbliższej rodziny, otoczenia nie przebywa na kwarantannie, nie jest poddany izolacji, nie jest hospitalizowany i nie przejawia widocznych oznak choroby.

Stan zdrowia dziecka jest dobry, syn/córka/uczestnika nie przejawia żadnych oznak chorobowych np. podwyższona temperatura, katar, alergia, kaszel, biegunka, duszności, wysypka, bóle mięśni, ból gardła, utrata smaku czy węchu i inne nietypowe objawy.

Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadomy/ świadoma pełnej odpowiedzialności za dobrowolne posłanie dziecka, uczestnika pełnoletniego na zajęcia sportowe w aktualnej sytuacji epidemiologicznej. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a o ryzyku, na jakie jest narażone zdrowie mojego dziecka/uczestnika i jego rodziny tj.:

• mimo wprowadzonych w GOK obostrzeń sanitarnych i wdrożonych wszelkich środków ochronnych zdaję sobie sprawę, że na terenie placówki i podczas zajęć w terenie może dojść do zakażenia COVID – 19,

• w przypadku wystąpienia zakażenia lub jego podejrzenia w GOK (nie tylko na terenie) personel/dziecko/rodzic dziecka/uczestnik – zdaje sobie sprawę, iż zarówno moja rodzina, jak i najbliższe otoczenie zostanie skierowane na kwarantannę,

• w sytuacji wystąpienia zakażenia lub jego podejrzenia u dziecka, jego rodziców, uczestnika lub personelu GOK zostaje zamknięty do odwołania, a wszyscy przebywający w danej chwili na terenie placówki oraz ich rodziny i najbliższe otoczenie przechodzą kwarantannę, zostają skierowani na izolację lub hospitalizowani,

• w przypadku zaobserwowania niepokojących objawów u dziecka/uczestnika/pracownika placówki, osoba ta zostanie natychmiast umieszczona w przygotowanym wcześniej IZOLATORIUM, wyposażonym w niezbędne środki ochrony osobistej, niezwłocznie zostanie powiadomiony rodzic/opiekun dziecka oraz odpowiednie służby i inspekcje,

dziecko/uczestnik nie jest/jest (niewłaściwe skreślić) uczulone na wszelkie środki dezynfekujące.

Oświadczam, że w sytuacji zarażenia się mojego dziecka na terenie GOK nie będę wnosił skarg, zażaleń, pretensji do organu prowadzącego, będąc całkowicie świadom zagrożenia epidemiologicznego płynącego z obecnej sytuacji w kraju.

………………….…………..…………………

 (podpis rodzica/prawnego opiekuna/uczestnika)

ZAŁĄCZNIKI:

Zegar

Kalendarz

Pn
Wt
Śr
Cz
Pt
Sb
Nd
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Imieniny

DANE KONTAKTOWE

Gminny Ośrodek Kultury w Świętajnie

ul. Młodzieżowa 2

12-140 Świętajno

tel.: 508 445 116

e-mail: gokswietajno@op.pl